| Accident |
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Par accident, il faut entendre toute atteinte corporelle, non intentionnelle de la
part de la victime en provenant de l'action soudaine et involontaire d'une cause extérieure,
à l'exclusion des conséquences de toute maladie notamment aigüe ou chronique, de commotions
nerveuses ou de chocs émotionnel.
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| Maladie |
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Toute altération de la santé constatée par une autorité médicale compétente.
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| Secteur conventionné |
Le secteur I regroupe l'ensemble des praticiens et établissements hospitaliers qui
s'engagent à respecter des tarifs de responsabilité convention.
Le secteur II regroupe l'ensemble des praticiens autorisés par convention à dépasser
les tarifs de responsabilité convention.
Le ticket modérateur et le dépassement de tarif de responsabilité convention sont à la
charge de l'assuré.
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| Secteur non conventionné |
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Il concerne l'ensemble des praticiens et établissements hospitaliers n'ayant pas adhéré
à la convention passée entre la Sécurité sociale et la profession. Le remboursement des
actes par la Sécurité Sociale est alors effectué sur la base du tarif d'autorité.
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| Régime de base |
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Le régime de base est le régime général ou local des salariés non agricoles de la
Sécurité sociale.
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| Tarif d'autorité (T.A.) |
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Il s'agit, pour chaque acte, de la valeur de référence à partir de laquelle la Sécurité Sociale calcule
le montant de son remboursement en secteur non conventionné.
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| Tarif de responsabilité convention (T.R.C.) |
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Il s'agit, pour chaque acte, de la valeur référence à partir de laquelle la Sécurité
Sociale calcule le montant de son remboursement en secteur conventionné.
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| Ticket modérateur (T.M.) |
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C'est la part du tarif de responsabilité convention qui reste à la charge du salarié
après le remboursement de la Sécurité Sociale.
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| Plafond mensuel de la Sécurité Sociale (P.M.S.S) |
La Sécurité Sociale a mis en place un salaire mensuel de référence, appelé
"Plafond mensuel de la Sécurité Sociale" qui sert au calcul des tranches de cotisations
sociales.
Certaines prestations sont exprimées en pourcentage du P.M.S.S.
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| Prestations en nature |
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C'est le remboursement des dépenses de frais de soins (frais médicaux, frais chirurgicaux,
pharmaceutiques...) ou de service (séjour en établissement hospitalier) exposées par l'assuré.
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